大腸ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）とは？入院期間・費用から、トラクションデバイスを用いた最新手技のメリットまで徹底解説

大腸ポリープの内視鏡治療の種類

大腸ポリープや早期大腸がんに対する内視鏡治療には、いくつかの方法があります。
病変の大きさや形、疑われる病理などに応じて、適切な方法が選択されます。

ポリペクトミーは、茎のある小さなポリープをスネアで切除する比較的シンプルな方法です。EMR（内視鏡的粘膜切除術）は、病変の下に液体を注入して粘膜を持ち上げてからスネアで切除する方法で、中等度の大きさのポリープに広く用いられています。

一方、ESDは専用の内視鏡ナイフで粘膜下層を剥離しながら切除するため、広い範囲の病変でも一括で取り除ける可能性がある治療法です。

ESDが検討されるポリープ・病変の特徴

すべての大腸ポリープにESDが必要になるわけではありません。
一般的には、次のような特徴を持つ病変でESDが検討されることがあります。

• 早期大腸がん、または早期がんが疑われる病変
• 比較的大きな病変（目安として20mm以上）で、一括切除が望ましいもの
• 横に広がるタイプの腫瘍（側方発育型腫瘍：LST）
• 平坦型・陥凹型など、がんが疑われる形態の病変
• 線維化などにより通常の内視鏡切除（EMR）では分割切除になる可能性が高い病変
  
  

これらの病変では、分割して切除すると病変の広がりやがんの深さを正確に評価しにくくなることがあります。そのため、一括切除を目的としてESDが検討されることがあります。

ただし、がんが深く入り込んでいる可能性がある場合や、リンパ節転移のリスクが高いと考えられる場合には、外科手術など別の治療方法が選択されることもあります。

「お腹を切らない」内視鏡治療

大腸ESDは、腹部を切開する外科手術とは異なり、肛門から内視鏡を挿入して腸の内側から病変を切除する治療です。

そのため一般的には

• 体表に手術の傷が残らない
• 腸の機能を保ちながら治療できる可能性がある
• 術後の回復が比較的早い場合がある

といった特徴があります。

一方で、内視鏡治療であっても

• 出血
• 穿孔（腸に穴が開くこと）

などの合併症が起こる可能性があります。
ESDは高度な技術を必要とする治療であるため、専門医が病変の状態や患者さんの全身状態を評価したうえで、ガイドラインなどを踏まえて適応を判断します。

ポリープにはさまざまな種類がある

大腸ポリープにはいくつかの種類があり、大きく分けると次のような病変があります。

• 腺腫（せんしゅ）
• 早期大腸がん
• 過形成性ポリープなどの非腫瘍性病変

腺腫は良性の腫瘍ですが、一部は将来的にがんへ進展する可能性があると考えられています。進展の速度には個人差があり、比較的短期間で変化する場合もあります。

そのため、大きさにかかわらず腺腫と診断された場合には、内視鏡で切除が検討されることが一般的です。

切除後は病理検査で診断が確定する

ESDで切除した組織は、顕微鏡で詳しく調べる病理検査に提出されます。

この検査では、まず病変の性質（腺腫なのか、がんなのか）を診断します。

もしがんであった場合には、次のような点を詳しく評価します。

• がんがどの深さまで広がっているか
  

• 切除した部分の端にがんが残っていないか（完全に取り切れているか）
  

• がん細胞が血管やリンパ管に入り込んでいないか
  

• がん細胞がばらばらに散らばるような性質を持っていないか（がんの悪性度の指標の一つ）

これらの結果をもとに、内視鏡治療だけで経過観察できるか、追加の治療が必要かを判断します。

内視鏡治療のみで経過観察となるケース

病理検査の結果、

• 腺腫のみであった場合
• 早期がんであっても粘膜内にとどまっている場合
• がんが粘膜下層にわずかに浸潤している場合でも、深さが浅く（目安として1000μm未満）、その他の危険因子が認められない場合
• 完全に切除できていると判断された場合

には、追加の治療を行わず経過観察となることがあります。

この場合は、定期的な内視鏡検査を行いながら経過を確認します。

追加の外科手術が検討されるケース

一方で、病理検査の結果によっては、追加の外科手術が検討されることがあります。

例えば

• がんが粘膜下層の深い部分まで達している
• 血管やリンパ管への浸潤が認められる
• 切除断端にがんが残っている可能性がある
• がん細胞がばらばらに散らばるような所見（簇出：budding）が認められる
• がんの性質が比較的悪性度の高いタイプ（低分化腺癌、印環細胞癌、粘液癌など）である

といった場合には、リンパ節転移のリスクを考慮して、腸の一部を切除する手術が検討されることがあります。

ESDは治療と診断の役割を持つ治療

このように、大腸ESDは病変を切除する治療の役割だけでなく、
切除した組織を詳しく調べることで、がんの状態を正確に評価する診断の役割も持っています。そのため、ESDの後は病理検査の結果をもとに今後の治療方針が決定されることになります。

治療前の準備（腸の前処置）

大腸ESDを行う前には、腸の中をきれいにする「前処置」が必要です。

通常は

• 前日および当日に下剤を服用して腸の中を洗浄する
• 検査前に食事制限を行う
• 必要に応じて血液検査や全身状態の確認を行う

といった準備が行われます。

腸の中に便が残っていると病変が見えにくくなるため、腸管内をきれいにすることが安全な治療のために重要とされています。

① 病変の観察

内視鏡を挿入し、まず病変の位置や広がりを詳しく観察します。必要に応じて、拡大観察や画像強調観察（NBIなど）を用いて、病変の性質や深さを評価します。

これらの観察結果をもとに、切除する範囲や治療方法を確認しながらESDを進めていきます。

② 粘膜下層への液体注入

次に、病変の下にある粘膜下層へ専用の液体を注入します。

この操作により

• 病変が持ち上がる
• 筋層との距離が確保される

ため、安全に切除を進めやすくなるとされています。

③ 粘膜の切開

専用の内視鏡ナイフを用いて、病変の周囲の粘膜を切開します。
この段階では、切除する範囲の輪郭を作るように粘膜を切開します。

④ 粘膜下層の剥離

ESDの中心となる操作が、粘膜下層の剥離です。粘膜の下にある粘膜下層を少しずつ剥がしながら、病変を丁寧に切除していきます。
この方法により、大きな病変であっても一括で切除できる可能性があります。

剥離の途中で出血が見られた場合には、その都度止血処置を行いながら治療を進めます。
また、必要に応じてトラクションデバイス（牽引補助器具）を用い、剥離する層を見やすくする工夫が行われることもあります。

⑤ 病変の切除と回収

病変が完全に剥離されると、切除した組織を回収します。

回収された組織は病理検査に提出され、

• がんが含まれているか
• がんの深さ
• 切除が完全に行われているか

などが詳しく調べられます。

⑥ 切除部位の確認と止血

最後に、切除した部位に

• 出血がないか
• 穿孔がないか

を確認します。

必要に応じて

• 止血処置
• クリップによる閉鎖

などを行い、治療を終了します。

治療時間の目安

大腸ESDの治療時間は、病変の大きさや位置によって異なります。

一般的には30分〜2時間程度で行われることが多いとされていますが、
大きな病変や複雑な病変の場合には、さらに時間がかかることもあります。

治療後の評価（病理検査）

ESDでは、切除した組織を詳しく調べる病理検査が重要です。

病理結果によって

• 内視鏡治療のみで経過観察となる場合
• 追加の治療が検討される場合

などが判断されます。

そのため、ESDは切除して終わりではなく、病理結果を含めて治療の評価が行われます。

従来のESDの課題

ESDでは、粘膜を切開したあと、粘膜の下にある粘膜下層を少しずつ剥離しながら病変を切除します。

このとき重要になるのが、剥離する層をしっかり観察できる「術野（視野）」の確保です。

しかし大腸ESDでは、

• 病変が大きいほど視野が確保しにくい
• 組織が垂れ下がり、剥離層が見えにくくなる
• 腸の動きによって操作が難しくなる

といった状況が起こることがあります。

視野が十分に確保できない状態では、治療の難易度が高くなるため、いかに剥離する層を見やすくするかが重要なポイントとなります。

トラクションデバイスとは

トラクション（traction）とは、「引っ張る」「牽引する」という意味の言葉です。

内視鏡治療におけるトラクションデバイスとは、切除する病変や粘膜を軽く引き上げることで、剥離する層を見やすくする補助器具を指します。

具体的には

• 内視鏡クリップ
• 専用の牽引デバイス
• クリップと輪ゴムを組み合わせた方法

など、いくつかの方法があります。

これらの器具を用いて病変を軽く引き上げることで、粘膜下層が広がり、剥離する層を視認しやすくなるとされています。

視野の確保が手技をサポートする

トラクションデバイスを使用することで、ESDの操作を次のようにサポートできる場合があります。

• 剥離する層が見えやすくなる
• 出血部位を確認しやすくなる
• 安定した剥離操作を行いやすくなる

このように、術野の確保を補助する技術として活用されることがあります。

ただし、これらの器具はすべてのESDで必ず使用されるわけではなく、病変の位置や形状、術者の判断によって使用の有無が決まります。

内視鏡治療の技術は進歩している

大腸ESDは、内視鏡機器や手技の進歩とともに発展してきた治療法です。

現在ではトラクションデバイスのほかにも、

• 高解像度内視鏡
• 拡大観察（NBIなど）
• 専用のESDナイフ

といった技術が組み合わされ、より精密な診断と治療が行われています。

ただし、すべての病変にESDが適しているわけではありません。最適な治療方法は病変の大きさや形状、深さなどを踏まえて、専門医が総合的に判断します。

治療方法の違い

大腸ESDは、肛門から内視鏡を挿入し、腸の内側から病変を切除する治療です。
腹部を切開することなく、病変のみを取り除くことを目的とした内視鏡治療です。

一方、外科手術では、腹腔鏡手術または開腹手術によって、病変を含む腸の一部を切除する治療が行われます。
がんが深く入り込んでいる場合や、リンパ節転移の可能性がある場合などに選択されることがあります。

大腸ESDと外科手術の比較

※治療方法や入院期間は、病変の状態や医療機関によって異なる場合があります。

治療の選択は病変の状態によって決まる

大腸ESDは、比較的早期の病変で、内視鏡治療での切除が可能と判断された場合に検討されます。

一方で、次のような場合には外科手術が検討されることがあります。

• がんが深く入り込んでいる可能性がある
• リンパ節転移のリスクが高いと考えられる
• 内視鏡治療での完全切除が難しいと判断される

このように、大腸の治療では病変の状態に応じて適切な方法が選択されます。

一括切除が必要な大きな病変

比較的大きな病変（目安として20mm以上）では、通常のポリープ切除やEMR（内視鏡的粘膜切除術）では分割切除になる可能性があります。

分割して切除すると

• 病変の全体像が評価しにくい

• 病理診断が正確に行いにくい

• 局所再発のリスクがある

といった問題が生じることがあります。

そのため、一括切除を目的としてESDが検討されることがあります。

側方発育型腫瘍（LST）

大腸には、腸の表面に沿って横に広がるタイプの腫瘍があります。
これを側方発育型腫瘍（LST）と呼びます。

このタイプの腫瘍は

• 病変が広範囲に広がる
• 分割切除になりやすい

といった特徴があるため、病変の大きさや形状によってはESDが検討されることがあります。

EMRでは一括切除が難しい病変

EMRは多くのポリープ治療で行われる方法ですが、病変の大きさや形、線維化の有無によっては一括での切除が難しい場合があります。

そのような場合に、粘膜下層を剥離しながら切除するESDが選択されることがあります。

最終的な適応は専門医が判断

ESDの適応は

• 病変の大きさ
• 形状
• 深さ
• 患者さんの全身状態

などを総合的に評価して決定されます。

そのため、最終的な治療方針は担当医がガイドラインなどを参考にしながら判断することになります。

一括切除率

大腸ESDの大きな特徴は、病変を一括で切除できる可能性が高いことです。

国内外の報告では、大腸ESDの一括切除率は90％以上とされることが多く、従来の内視鏡治療では難しかった大きな病変でも一括切除が可能になる場合があります。

一括切除ができることで、病変の広がりやがんの深さをより正確に評価しやすくなるとされています。また、分割切除と比べて局所再発のリスクを低減できることも利点とされています。

治癒切除率

切除した病変が

• 完全に取り切れている
• リンパ節転移のリスクが極めて低い

と判断された場合、内視鏡治療のみで治療が完結することがあります。このような状態を治癒切除や完全切除と呼びます。報告によって異なりますが、大腸ESDでは多くの症例で治癒切除が得られるとされています。

治療後の再発

ESDで完全に切除された場合、同じ部位からの局所再発は比較的少ないと報告されています。ただし、大腸では新たなポリープができることがあるため、治療後も医師の指示に従って定期的な内視鏡検査を受けることが重要です。

治療成績は医療機関によって異なる

大腸ESDは専門的な技術を必要とする治療のため、治療成績は

• 医療機関の経験
• 症例数
• 医師の技術

などによって異なる場合があります。

そのため、治療方法については主治医とよく相談しながら検討することが大切です。

出血

ESDでは粘膜下層を剥離しながら病変を切除するため、治療中または治療後に出血が起こることがあります。

治療中の出血は、多くの場合、内視鏡で止血処置を行うことで対応できます。また、治療後に出血が起こる「術後出血」が数日以内に見られることがあります。

そのため、ESD後は入院して

• 腹痛
• 血便
• 貧血症状

などがないかを確認しながら経過観察が行われます。

穿孔（腸に穴が開くこと）

大腸は壁が比較的薄い臓器のため、ESDの操作中に腸の壁に穴が開く「穿孔」が起こる可能性があります。

小さな穿孔であれば、内視鏡でクリップなどを用いて閉鎖できる場合もあります。
しかし、状況によっては外科手術が必要になることもあります。

術後の炎症や腹痛

ESD後には、切除した部分の炎症などにより

• 腹痛
• 発熱

などの症状が見られることがあります。

多くの場合は経過観察や薬物治療で改善しますが、症状が強い場合には追加の治療が行われることがあります。

合併症を防ぐための管理

大腸ESDでは、合併症のリスクをできるだけ低くするために

• 病変の状態を十分に評価する
• 治療中に止血処置を行う
• 治療後に入院して経過観察を行う

などの対応が取られます。

また、退院後も

• 強い腹痛
• 発熱
• 血便

などの症状が出た場合には、速やかに医療機関へ連絡することが重要です。

次の章では、患者さんが特に気になる「入院期間と治療費の目安」について解説します。

保険診療の費用や高額療養費制度についても整理します。

入院期間の目安

多くの医療機関では、大腸ESDは数日程度の入院で行われることが多いとされています。

一般的な入院スケジュールの一例は次のとおりです。

入院1日目（前日）

• 入院
• 腸管洗浄などの前処置
• 治療前の説明

入院2日目（治療日）

• 大腸ESDの施行
• 治療後は安静・経過観察

入院3～4日目

• 出血や腹痛などがないか経過観察
• 食事再開

退院

多くの場合は4～7日程度の入院になることが多いですが、病変が大きい場合や術後の経過によっては入院期間が長くなることもあります。

治療費の目安（保険診療）

大腸ESDは健康保険が適用される治療です。費用は入院費や検査費用などを含めて計算されます。

3割負担の場合の目安は、約10万～20万円前後とされることが多いですが、これはあくまで一般的な目安です。

実際の費用は

• 入院日数
• 病変の数
• 使用する医療材料
• 合併症の有無

などによって変動することがあります。

高額療養費制度について

医療費が一定額を超えた場合には、高額療養費制度を利用できる場合があります。この制度では、所得区分に応じて自己負担額の上限が定められており、それを超えた分の医療費が払い戻されます。

事前に「限度額適用認定証」を申請しておくと、窓口での支払い額を抑えることができる場合があります。

費用については事前説明を確認

治療費は医療機関によって計算方法や入院日数が異なるため、実際の費用については事前に医療機関で説明を受けて確認することが大切です。

がんが深く入り込んでいる可能性がある場合

大腸がんは、粘膜層から始まり、徐々に深い層へと広がっていくことがあります。

ESDは主に

• 粘膜内の病変
• 粘膜下層の浅い部分までの病変

など、リンパ節転移の可能性が低いと考えられる早期の病変に対して検討されます。

一方で、がんが筋層などより深い部分まで入り込んでいる可能性がある場合には、リンパ節転移のリスクを考慮して、外科手術が推奨されることがあります。

病変の位置や形状によって内視鏡治療が難しい場合

病変の場所や形状によっては、内視鏡で安全に切除することが難しい場合があります。

例えば

• 腸の強い曲がり角にある病変
• 瘢痕（以前の治療による傷跡）を伴う病変
• 粘膜下層が硬くなっている病変（線維化）

などでは、ESDの難易度が高くなることがあります。

その場合には、安全性を考慮して外科手術が検討されることがあります。

全身状態によって治療が難しい場合

ESDは内視鏡治療ですが、治療中には

• 鎮静剤の使用
• 長時間の処置

などが必要になることがあります。

そのため、

• 重い心疾患や呼吸器疾患がある
• 全身状態が不安定である

といった場合には、治療方法を慎重に検討する必要があります。

抗血栓薬を使用している場合

血液をさらさらにする薬（抗血栓薬）を服用している場合、出血のリスクを考慮する必要があります。

そのため

• 薬の休薬が可能かどうか
• 治療のタイミング

などを主治医と相談しながら判断します。

薬の種類や患者さんの病状によっては、治療方法の変更が検討されることもあります。

最終的な適応は専門医が判断

大腸ESDを行うかどうかは、

• 内視鏡検査
• 拡大観察
• 画像診断

などの結果を総合的に評価して決定されます。

そのため、最終的な治療方針は専門医がガイドラインなどを参考に判断することになります。

食事は段階的に再開する

ESD後は、切除した部分に負担をかけないように食事を段階的に再開します。

多くの医療機関では

• 治療当日：絶食
• 翌日以降：流動食や消化のよい食事から開始
• 問題がなければ通常の食事へ

といった流れで食事が進められます。

退院後しばらくは、

• 刺激の強い食べ物
• アルコール
• 消化の悪い食品

などは控えるように指示されることがあります。

激しい運動は控える

ESD後は、切除した部分から術後出血が起こる可能性があるため、一定期間は激しい運動を控えることが勧められます。

一般的には

• 重い物を持つ作業
• 激しいスポーツ
• 強い腹圧がかかる動作

などは、退院後しばらくの間（１週間程度）控えるよう指示されることがあります。

日常生活の再開時期については、医療機関の指示に従うことが大切です。

術後出血の症状に注意する

ESD後は、まれに術後出血が起こることがあります。
退院後に次のような症状が見られた場合には、医療機関へ連絡することが必要です。

• 血便が出る
• 強い腹痛がある
• めまいやふらつきがある
• 発熱が続く

これらの症状は必ずしも合併症を意味するわけではありませんが、早めに相談することが重要です。

病理検査の結果を確認する

ESDで切除した病変は、病理検査によって詳しく調べられます。

検査では

• 病変が腺腫かがんか
• がんの深さ
• 切除が完全に行われているか

などが評価されます。

この結果によっては

• 経過観察
• 追加治療の検討

など、今後の治療方針が決まります。

定期的な内視鏡検査が重要

大腸ESDで病変を切除した場合でも、将来的に新しいポリープができることがあります。

そのため、医師の指示に従って

• 定期的な大腸内視鏡検査
• 健康管理

を行うことが重要です。

大腸の病気は、早期に発見することで治療の選択肢が広がる可能性があります。