大腸T１がんは「切らずに治せる」か？ 内視鏡治療（ESD）の適応と外科手術の境界線

T1がんとは、どの段階を指すのか

T1がんとは、がんが粘膜を越えて粘膜下層まで達した状態をいいます。筋肉の層（固有筋層）までは到達していません。そのため、大腸がん全体の中では「早期」の段階にあたります。

ここで大切なのは、「早期＝軽い」という意味ではないということです。早期であることは確かですが、粘膜内にとどまっているがんとは、意味合いが少し異なります。

粘膜内がんとの違い

粘膜の中だけにとどまっているがんは、リンパ節転移は極めて稀と考えられています。なぜなら、粘膜の中にはリンパ管がほとんど存在しないからです。

一方、粘膜下層にはリンパ管や血管があります。がんが粘膜下層まで入り込むと、ごくわずかではありますが、リンパ節へ広がる可能性が生じます。この違いが、T1がんで「追加の治療が必要かどうか」を慎重に検討する理由です。

分類とステージ分類の違い

T1は、がんの「深さ」を表す分類です。

一方で、一般的に耳にする「ステージ」は、

• 深さ
• リンパ節転移の有無
• 他の臓器への転移の有無

を総合して決められます。

T1であってもリンパ節転移が見つかれば、ステージは上がります。つまりT1がんとは、早期の深さではあるが、転移の有無をきちんと確認する必要がある段階と理解しておくとよいでしょう。

次の章では、なぜT1がんでは治療方針が分かれるのかを、さらに具体的に解説していきます。

粘膜下層に達すると何が変わる？

前章でお伝えした通り、粘膜の中だけにとどまるがんは、、リンパ節転移は極めて稀と考えられています。

しかし、粘膜下層にはリンパ管や血管があります。がんが粘膜下層まで入り込むと、リンパ管を通じてリンパ節へ広がる可能性が生じます。

もちろん、T1がんのすべてが転移するわけではありません。実際には、転移の可能性は低い場合が多いです。

けれども、 “ゼロではない” という点が重要です。

「転移リスクをどう考えるか」が分かれ道

医師が考えているのは、次のようなことです。

• リンパ節にがん細胞が隠れている可能性はどのくらいか
• その可能性を放置してよいのか
• 追加手術を行うことで再発リスクをどこまで下げられるか

T1がんでは、この「リスクの大きさ」を評価し、内視鏡治療のみで経過を見るか、追加手術を行うかを判断します。

1,000μmという基準の意味

診断の説明の中で「1,000μm」という数字を聞いた方もいるかもしれません。

これは、がんが粘膜下層にどれくらい深く入り込んでいるかを示す目安です。

一般的には、

• 1,000μm未満：転移リスクが比較的低い
• 1,000μm以上：転移率が上がる傾向

とされています。

ただし、この数字だけで全てが決まるわけではありません。

深さは連続的なものであり、細胞の性質やリンパ管への入り込みの有無なども含めて、総合的に判断されます。

「早期」と「安心」は必ずしも同じではない

T1がんは早期がんです。それは間違いありません。しかし同時に、「慎重に見極める必要のある早期がん」でもあります。だからこそ、病理検査の結果を詳しく確認し、必要に応じて追加治療を検討するのです。この過程は、不安をあおるためのものではありません。再発の可能性をできるだけ小さくするための判断です。

次の章では、具体的にどのような因子が「転移リスク」として評価されるのかを、もう少し踏み込んで解説していきます。

① 浸潤の深さ（SM浸潤距離）

まず注目されるのが、がんが粘膜下層にどれくらい深く入り込んでいるかです。

一般的に「1,000μm（1ミリの1000分の1）」が一つの目安とされています。

• 1,000μm未満：転移率は概ね３％以下と報告されています
• 1,000μm以上：まで上昇するとする報告があります

ただし、これは「深さのみ」で見た場合の目安です。

1,000μmを超えたから必ず転移するわけではありませんし、未満だから完全に安心というわけでもありません。あくまでリスク評価の一要素と考えることが大切です。

② 脈管侵襲（リンパ管・血管への入り込み）

次に重要なのが、がん細胞がリンパ管や血管に入り込んでいないかという点です。これを「脈管侵襲」といいます。

リンパ管侵襲が確認された場合、リンパ節転移率は10％以上に上昇するという報告もあります。そのため、T1がんの中でも特に慎重な検討が必要な所見とされています。

③ 分化度（がん細胞の性質）

顕微鏡で見たがん細胞の形や並び方から、がんの性質を判断します。

• 高分化・中分化腺癌：比較的おとなしい性質
• 低分化腺癌・未分化癌：転移リスクが高い傾向

低分化成分が含まれる場合、転移率は明らかに高くなることが知られています。

④ 腫瘍簇出（tumor budding）

腫瘍の先端で小さな細胞群が散らばる現象を指します。

高度簇出がある場合、
リンパ節転移との関連が報告されています。

病理レポートに「簇出」という記載があれば、重要な評価項目です。

⑤ 切除断端（取りきれているか）

内視鏡治療後、がんが完全に取りきれているかも重要です。断端陰性であれば、その部位からの再発リスクは低いと考えられます。

一方、断端陽性の場合は追加治療が検討されます。

リスクは「組み合わせ」で決まる

例えば、

• 深さが1,200μmだが、脈管侵襲なし・分化度良好
• 深さは800μmだが、リンパ管侵襲あり

では、後者の方がリスクは高くなります。

つまりT1がんでは、1,000μmという数字だけで決まるわけではなく、複数の因子を合わせて総合的に判断されるという点が非常に重要です。

T1がん全体でのリンパ節転移率

T1がん全体をまとめて見ると、リンパ節転移が見つかる割合はおよそ10％前後と報告されています。

ただし、この数字は「すべてのT1がんを平均した値」です。実際には、前章で説明したリスク因子によって大きく変わります。

追加手術に至る割合

内視鏡切除後の病理結果を踏まえ、追加外科手術が勧められる割合は全体の10〜20％前後とする報告もあります。

つまり、T1がんと診断された方のすべてが追加手術になるわけではありません。多くの方は、内視鏡治療のみで経過観察となります。

数字の見方 ― 不安になりすぎなくてよい理由

たとえば転移率5％と聞くと、「95％は転移していない」とも言えますし、「20人に1人は転移している」とも言えます。どちらも事実です。医師は、この「数％の可能性」をどう扱うかを考えています。追加手術は、“見えないかもしれない転移”を取り除くための治療です。

一方で、手術には身体的負担もあります。そのため、単純に数字だけで決めるのではなく、患者さんの年齢や持病、体力も含めて判断されます。

T1がんの予後（生存率）

T1がんは、全体として予後の良いがんです。リンパ節転移がない場合、5年生存率は95％以上と報告されています。適切に治療が行われれば、多くの方が通常の生活に戻っています。

一方で、リンパ節転移がある場合は予後が低下するため、転移の有無を正確に見極めることが重要になります。

再発リスクとフォローアップ

内視鏡のみで経過観察となった場合でも、定期的な内視鏡検査や画像検査が行われます。

再発や新たながんの発生を早期に見つけることが目的です。

T1がんでは、

• 取り残しがないこと
• リンパ節転移がないこと

が確認できれば、長期的な見通しは良好です。

大切なのは「過不足のない治療」

T1がんの診療で目指しているのは、

• 不必要な大きな手術を避けること
• しかし見逃してはならない転移を放置しないこと

このバランスです。

数字は判断材料の一つにすぎません。最終的な治療方針は、病理結果と患者さんの状況を総合して決まります。

内視鏡は“発見する検査”から“評価する検査”へ

現在の内視鏡検査は、単に病変を見つけるだけのものではありません。病変の表面を拡大して観察し、血管の太さや走り方の乱れ、表面の模様（ピットパターン）などを詳しく確認します。

こうした微細な変化から、

• 粘膜の中にとどまっている可能性が高いか
• 粘膜下層の深い部分まで達している可能性があるか

を推測します。

もちろん、内視鏡だけで正確な深さを“測る”ことはできません。最終的な判断は、切除後の病理検査で確定します。

しかし、術前にある程度見通しを立てることで、治療の選択がより適切になります。

なぜ術前診断がそこまで重要なのか

T1がんは、いわば「判断の分かれ目」にある段階です。もし深い浸潤が疑われるのに内視鏡のみで対応すれば、追加治療が必要になる可能性があります。

一方で、浅い病変である可能性が高いにもかかわらず、最初から大きな手術を選べば、身体への負担が大きくなります。

つまり、

• 取りすぎない
• 取り残さない

この両立が求められるのがT1がんの特徴です。

術前診断は、そのバランスを保つための重要なステップです。

病理検査とのつながり

内視鏡で切除した後は、顕微鏡で詳しく調べます。

• 実際の浸潤距離
• 脈管侵襲の有無
• 分化度
• 腫瘍簇出

などを確認し、最終的なリスク評価を行います。

術前診断はあくまで「見通しを立てるため」の評価であり、病理検査が「最終確認」となります。この二段階の評価によって、治療方針が決定されます。

診断や説明が難しく感じられるのは自然なことです。

• どの所見があったのか
• 追加手術を勧める理由は何か
• 経過観察という選択肢はあるのか

遠慮せずに確認することが大切です。

T1がんは、急いで結論を出さなければならないケースばかりではありません。納得できる説明を受けたうえで治療を選ぶことが、何より重要です。